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在糖尿病的治疗领域，一直都有所谓的“五架马车”之说，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测以及教育管理。这一说法是如何形成的呢？ 糖尿病是一种与生活方式密切相关的疾病。糖尿病的发生与饮食量多、运动不足等生活习惯密切相关。人需要进食各种各样的食物来保证自己的能量供应，维持生命。而进食过量，主要是碳水化合物（就是米饭、面条等主食）、蛋白质和脂肪（各种肉类等）过量，或者消耗不足，这些营养成分反而成为身体的负担，从而诱发包括糖尿病在内的各种营养代谢相关性疾病。因此，饮食与糖尿病密切相关，通过饮食可以有效控制糖尿病。 那么，我们饮食严格按照控制了，以往积累的“赘肉”如何处理呢？这时，就要借助运动了。通过适当合理的运动，确实可以减轻体重。并且还能够通过锻炼增强心肺功能，改善肌肉骨骼代谢。这一点对于形体偏瘦者尤其有意义。 糖尿病患者饮食控制、运动规范了，血糖总还是很高，这时就要借助药物了。人类对抗糖尿病这么多年，已经发明了各种各样的降糖药物。包括已经合成了人体自身所分泌的最强的降糖激素—胰岛素。不同的患者不同的病情，选用的药物也相应不同。 以上都做到了，我们怎么知道血糖控制情况呢？这就要借助血糖监测了。目前便携式指尖血糖检测仪器市面常见，实时反映目前血糖情况，操作简单，费用不高，结果可靠。除此以外，还是要定期专科门诊复诊，监测糖化血红蛋白、血脂、尿酸等相关指标。 “教育管理”是糖尿病治疗五驾马车最后的内容，在包含了上述所有内容的基础上，还有关于糖尿病的日常自我护理、糖尿病的各种并发症等等相关知识。“知己知彼，百战不殆”。对于糖尿病而言，教育管理就是让你“知彼”，为“百战不殆”做准备。 “五驾马车”这一说法把糖尿病治疗的关键内容全部包含进来，非常便于“糖友”掌握应用。二沙内分泌唐咸玉家庭医生在线医学委员会专家广东省中医院分泌科唐咸玉副主任医师微信号：neifenmitangxianyu了解内分泌，现在开始

“甜的不能吃”，“水果不能吃”，“粥不能吃”……广大糖尿病患者日常总有各种各样不明确的饮食禁忌。相对的禁忌是有必要时，就是因为每个人对不同食物的吸收是有区别的。同样的食物不同人进食，之后的血糖也会相应不同。对于碳水化合物等食物的这种现象，从专业角度来说，就是所谓“血糖生成指数”（glycemic index, GI）。 升糖指数(GI)指的是，食物进入人体两个小时内血糖升高的相对速度。低GI食物可减少餐后血糖水平的波动，例如未经加工的全谷、粗杂粮、豆类以及含膳食纤维丰富的食物如麸皮、豆渣等，推荐在食物选择中注意搭配。尽管低GI食物升高餐后血糖水平的幅度较小，但过量摄入同样可导致血糖水平增高；中升糖指数食物虽然比低升糖指数更容易增加血糖，但对于肥胖、糖尿病等特殊群体，平衡膳食仍然可以达到控制营养摄入的目的；即便是高GI食物，如果能严格控制摄入量，则对进食后血糖水平的影响也不会太大。 具体来分： 1、高升糖指数食物：GI值>70蔬菜类：胡萝卜 南瓜水果类：枣 菠萝 龙眼 荔枝 西瓜零食类：土豆泥 炸薯条 膨化食品 米饼 爆米花主食五谷类：油条 燕麦片 烙饼 面条(纯小麦粉) 糯米饭 馒头(纯小麦粉) 白米饭 法国棍子面包奶类和饮料类：炼乳 蜂蜜糖及糖醇类：白糖 葡萄糖 麦芽糖 2、中升糖指数食物：GI值46—70蔬菜类：玉米 芋头 红薯水果类：葡萄干(提子干) 熟香蕉 芒果 猕猴桃(奇异果)肉类：鸡肉 鸭(鹅)肉 猪肉 羊肉 牛肉奶类及饮料类：可乐 橙汁 冰激凌主食五谷类：鸡蛋面 乌冬面 油炸薯片 面包 麦片糖及糖醇类：乳糖 巧克力 蔗糖 3、低升糖指数食物：GI值<46(0—45)蔬菜类：菠菜 海苔 海带 豆芽 大白菜 小白菜 黄瓜 生菜 蘑菇 芹菜 油菜 茄子 西兰花 卷心菜 韭菜花椰菜 青椒 金针菇 平菇 香菇 大葱 洋葱 番茄干香菇 藕豆类： 大豆 冻豆腐 豆腐干 刀豆 绿豆 鲜豆腐 扁豆水果类：樱桃 柚子 草莓 生香蕉 木瓜 苹果 梨 哈密瓜 桃子 橙子 葡萄肉蛋类：鸡蛋 鱼肉 虾仁 蟹奶类及饮料类：酸奶 牛奶 奶油 脱脂奶 番茄汁 咖啡 苹果汁主食五谷类：粉丝 藕粉 荞麦 黑米 通心粉糖及糖醇类：木糖醇 果糖 因此，要注意观察哪些食物对于容易升高自己的血糖，对于这种食物就要注意控制量了。能少吃少吃，能不吃不吃。二沙内分泌唐咸玉家庭医生在线医学委员会专家广东省中医院分泌科唐咸玉副主任医师微信号：neifenmitangxianyu了解内分泌，现在开始

不同规格的胰岛素，其药代动力学特点（包括起效时间以及作用维持时间等等）均不相同，因此，胰岛素一定要按照要求定时、定量注射，否则会造成血糖的继续波动或增高。然而，由于种种原因，“忘打胰岛素”的现象在糖尿

范冠杰* 唐咸玉* 唐爱华* 李双蕾* 罗广波*提 要：为观察益气养阴活血化瘀法为主对早期糖尿病肾病(DN)的临床疗效，将入选的65例患者随机分为治疗组34例和对照组31例，对照组予糖尿病教育、常规降血糖及对症处理，治疗组加用以益气养阴活血化瘀为主的中药治疗。结果表明，治疗8周后，两组均能较好地降低症状学积分、空腹血糖（FBG）及24h尿微量白蛋白排泄率(UAE)。治疗组还能升高过氧化物歧化酶（SOD）活性、降低过氧化脂质（LPO），且能够显著减少UAE，其差异具有显著性意义（P糖尿病肾病（DN）是糖尿病微血管病变之一，早期表现为尿中排出微量白蛋白，最后进展为慢性肾功能不全，严重影响了糖尿病患者的预后和生存。早期治疗可控制病情发展降低死亡率。近年来，我们运用益气养阴活血化瘀法为主治疗早期DN，并与单用降糖西药作对比观察，以探讨中医治法及其方药在早期DN中的治疗作用。1．临床资料1．1 纳入标准 本组研究对象均按WHO诊断标准[1]，确诊为2型糖尿病。早期糖尿病肾病的诊断标准：24小时尿微量白蛋白30-300mg/24h，超过300mg/24h诊断为临床糖尿病肾病[2]。采用中国中医药学会消渴病专业委员会辨证诊断标准（1992年）[3]，明确中医证候分型为气阴两虚，瘀血阻络者。1．2 病例选择 随机原则分为中医治疗组34例和对照组各31例。治疗组中男性15例，女性19例；年龄40~81岁，平均(58.6±13.12)岁；糖尿病病程0.3~10.5年，平均(5.78±2.04)年；患早期糖尿病肾病时空腹血糖水平6.9~16.7mmol/L，平均(8.18±2.87) mmol/L，尿微量白蛋白排泄率128.8±31.8mg/24h；34例患者中，合并神经病变者11例，眼底病变者8例，高血压及冠心病者9例，糖尿病脑病1例。对照组中男性17例，女性14例；年龄38~77岁，平均(49.6±12.60)岁；糖尿病病程1~14年，平均(6.77±1.89)年；患早期糖尿病肾病时空腹血糖水平6.6~17.27mmol/L，平均(9.06±2.99)mmol/L，尿微量白蛋白排泄率137.3±34.6mg/24h。31例患者中，合并神经病变者13例，眼底病变者9例，高血压及冠心病者8例，糖尿病脑病1例。两组间一般情况基本相似，均排除其他引起尿蛋白增加的因素如尿路感染、发热、心衰、糖尿病酮症等，具有可比性(P>0.05)。2．治疗方法2．1 对照组：在糖尿病教育、合理饮食的基础上，给予胰岛素、糖适平或糖适平加拜糖平控制血糖在理想水平。合并高血压者，用贝那普利10mg/d，或加波依定5mg/d控制血压。2．2 治疗组：在对照组治疗的基础上，加用具有益气养阴活血化瘀作用的中药汤剂：生黄芪30g，生地20g，怀山药30g，川芎20g，丹参20g，莪术10g，芡实15g，金樱子30g。每日一剂，水煎分2次服，两组均以8周为一疗程，1个疗程后统计疗效。2．3 两组患者在临床治疗前开始禁服血管活性药物、抗氧化药物等。2．4 观察指标：（1）治疗前后症状积分的变化：运用等级症状资料积分法（即将症状按照发生的频率、程度及临床表现的特点，分为重记3分，中记2分，轻记1分，无记0分四级）；（2）空腹血糖（FBG），采用真糖法；（3）24h尿微量白蛋白（UAE）测定：采用放射免疫法；（4）过氧化脂质（LPO）含量测定：采用TBA法；（5）血清SOD含量测定：采用黄嘌呤氧化酶法：试剂盒由南京建成生物医学研究所提供，并严格按照操作说明书进行。2． 5 统计学处理：所有数据均以 ±s表示，由SAS软件处理。3．结果表1 两组治疗前后症状积分、FBG、UAE、SOD、LPO比较（ x±s）组别 症状积分 FBG（mmol/L） UAE (mg/24h) SOD(Nu/ml) LPO (nmol/L)对照组（n=31） 疗前 16.32±5.28 9.06±2.99 137.3±34.6 54.3±15.2 2.16±0.56 疗后 12.14±5.33* 7.73±2.19* 121.9±21.3* 58.3±16.1 2.03±0.49治疗组（n=34） 疗前 15.69±5.52 8.18±2.87 128.8±31.8 51.9±13.8 2.14±0.51 疗后 9.38±4.12**△ 7.21±2.37* 48.3±14.9**▲ 70.4±17.6**△ 1.74±0.46※△注：与治疗前比较，*P糖尿病早期肾小球高滤过状态是DN发生的重要因素，肾小球滤过率和肾血流量增加导致毛细血管基底膜增厚和系膜增生，最后发生肾小球硬化。肾小球滤过率的增加致使毛细血管壁静水压增高，是蛋白尿形成的重要机制[4]。黄芪和川芎二者合用具有较好的降低尿蛋白的作用，能减少微量白蛋白尿[5]，黄芪还通过抑制肾脏NO的合成，部分地纠正糖尿病早期的肾脏高灌注、高滤过[6]。本研究观察到益气养阴、活血化瘀法可以显著降低UAE，其作用机理可能是改善肾小球基底膜的高滤过，纠正肾血流动力学异常，减轻肾小球压力和流量改变所导致的内皮细胞机械性损伤，从而减少肾小球硬化率的发生。方中丹参、川芎、莪术等活血化瘀药具有改善DN患者血液的高凝状态，降低血粘度的作用，在一定程度上缓解了肾脏的高内压及高滤过。DN患者存在明显自由基代谢紊乱。由于肾脏自由基防御机能下降，肾脏抗氧化酶活性减弱，出现氧自由基增多及脂质过氧化损伤[7]。本研究发现DN患者SOD明显低于正常水平，LPO高于正常水平。经过益气养阴、活血化瘀法治疗后，血清SOD活性升高，LPO水平下降，而对照组无明显改变，表明中药复方具有激活过氧化物歧化酶，能提高机体抗氧化能力，减轻脂质过氧化损伤，可能与方中所含具有清除自由基和抗氧化作用药物如黄芪、生地、川芎密切相关[8]。本临床研究表明，以益气养阴、活血化瘀法组方用药，在改善早期DN临床症状，降低症状学积分、FBG、LPO、升高SOD，减少UAE等方面优于对照组，提示益气养阴活血化瘀法可能通过多途径保护肾脏功能，减轻DN的临床症状，使DN早期的高滤过恢复，降低尿微量白蛋白，减轻脂质过氧化损伤，从而有效地延缓和阻止了糖尿病肾功能衰减的自然进程。参考文献1.蒋国彦主编．实用糖尿病学．第1版．北京：人民卫生出版社，1992；94~1102.沈稚舟，吴淞华，邵福源等主编.糖尿病慢性并发症.第1版.上海：上海医科大学出版社，2000；139~1683.中国中医药学会消渴病专业委员会.消渴病(糖尿病) 中医分期辩证与疗效评定标准.中国医药学报，1993；8(3):54-564．刘志红，黎磊石．糖尿病肾病发病机理．中华肾脏病杂志，1999；15（2）：120~1235．于浩，李英，顾连方，等．黄芪和川芎对老年糖尿肾病患者肾功能的影响．浙江中西医结合杂志，1997，7(2)：69~706．祁忠华，林善锬，黄宇峰.黄芪改善糖尿病早期肾血流动力学异常的研究．中国糖尿病杂志，1999；7(3)：1497．Ha H，Kim KH．Role of oxidative stress in the development of diabetic nephropathy. Kidey Int，1995；48∶5188．王拥军 ,何士大 .抗氧化中药的研究现状．中国中西医结合杂志，1996；16(5)：312~314

随着社会进步，人民生活水平提高以及人口老龄化，糖尿病的患病率正在逐年上升，在我国绝大多数为2型糖尿病患者，严重地影响着人们的健康。那么，2型糖尿病能预防吗？2型糖尿病的发展需要一个较长的过程。这个由糖代谢正常发展至糖尿病之间的过渡阶段，称为“糖耐量减退”（简称IGT）。IGT患者的血糖介于正常人血糖值与糖尿病患者血糖值之间的中间状态，在空腹服75g葡萄糖后2h，静脉血浆血糖在7.8～11.1mmol/L。目前普遍认为IGT是糖尿病的前期，几乎所有的2型糖尿病患者发病前都要经过IGT阶段，国外报道每年有5%~10%的IGT会发展为糖尿病。如果在IGT阶段进行干预处理，就有可能延缓、减少向糖尿病的转变，使其保持在IGT阶段或转变为正常糖耐量状态。IGT目前还不能视为一种疾病，而是可发展为2型糖尿病和心血管疾病的高危状态。许多研究结果表明，IGT患者不仅有糖代谢异常，而且还有其他代谢异常，常伴有肥胖、血清甘油三脂升高，低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，高尿酸血症以及高纤维蛋白原症等，因此，IGT患者高血压、缺血性心脏病的危险性为正常糖耐量人群的15~2倍。因此，对糖尿病高危人群——IGT患者进行干预治疗是必须的。1 饮食控制和体育锻炼 包括限制总热卡摄入、降低饮食中脂肪，尤其是饱和脂肪酸的含量、增加复合碳水化合物的比例和纤维素含量、戒烟、戒酒或减少饮酒和增加体力活动等，有助于降低体重或保持体重正常，增强胰岛素敏感性，减轻高胰岛素血症，改善糖耐量和减少大血管疾病的危险因素。2 药物干预治疗 主要有双胍类药物(二甲双胍)、α-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮衍生物等。二甲双胍改善胰岛素抵抗、减少肠道葡萄糖吸收、抑制肝糖异生等，改善糖耐量，并降低体重和血压，一定程度改善脂代谢等。α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）延缓肠道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖，并改善胰岛素抵抗，降低血胰岛素水平和血压。噻唑烷二酮衍生物(吡格列酮)作为胰岛素增敏剂，可直接增强胰岛素的作用，降低血胰岛素水平，改善糖糖耐量。3 中医药治疗 未病先防，既病防变，IGT即为糖尿病的未病阶段，可以根据患者不同情况服用中药治疗，定期复查血糖和血脂，起到既病防变的目的。中药副作用较少，综合益处较多，适合长期治疗，其主要机制是通过降低血糖、血脂(尤其是游离脂肪酸)及胰岛素水平发挥作用。对于体型肥胖者，多属于痰湿壅盛，可服用健脾除痰祛湿的中成药，如人参健脾丸，健脾口服液等。若伴有便秘者可用番泻叶10g代茶饮。如血脂较高者可用生荷叶10g，麦芽10g，生山楂10g，草决明30g煎水服用。若伴有口唇暗紫、舌质有瘀斑或手足麻木可服血塞通片、通心络胶囊等活血化瘀的中成药。若阴虚体质症见口干饮不多，消瘦乏力，腰酸膝软、可服用六味地黄丸；若阳虚体质症见四肢不温，夜尿多者服用金匮肾气丸。对于有糖尿病家族史者，又没有临床症状者，可选用一些药理研究证实有降血糖作用的中草药，如桑白皮、玉米须、苦瓜、黄连、葛根、知母等药。二沙内分泌唐咸玉家庭医生在线医学委员会专家广东省中医院分泌科唐咸玉副主任医师微信号：neifenmitangxianyu

一、胰岛素治疗的目的强化胰岛素治疗，有效地控制血糖，是患者血糖水平达到或接近生理水平，可防止或延缓糖尿病慢性并发症的发生，提高生活质量，可缓解症状，使糖尿病儿童能正常发育，糖尿病孕妇渡过妊娠分娩期，过着积极而完全的生活。我们认为胰岛素的使用是根据病情所决定，1型糖尿病和2型糖尿病出现严重并发症时必须要用。二、胰岛素治疗适应症① 1型糖尿病② 2型糖尿病口服药失效(除外不配合，自我关怀差或仅有失效历史) 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染、外伤、手术等) 严重疾病(如结核病等) 肝肾功能衰竭③ 妊娠糖尿病④ 各种继发性糖尿病(胰腺切除、肾上腺皮质增多症、慢性钙化性胰腺炎等)三、目前临床上常用的胰岛素按作用时间分类⑴短效胰岛素：即普通胰岛素。⑵中效胰岛素：即中性鱼精蛋白锌胰岛素（NpH）⑶长效胰岛素：即鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）四、胰岛素的使用及调整原则胰岛素的初始剂量应遵循个体化的原则，初始剂量宜小，根据治疗反应逐渐调整。（1）1型糖尿病1型糖尿病患者所需胰岛素剂量平均为0.7~0.8U/(kgd)，青春期所需剂量可以增至1.2~1.4U/(kgd)，初始剂量可以按0.4~0.5U/(kgd)给予。（2）2型糖尿病所需胰岛素剂量的个体差异更大，很难给出一个平均剂量值。治疗均需从小剂量开始，逐步增加。一般全日胰岛素剂量可给20～30U，分3次于餐前皮下注射。以后根据血、尿糖逐渐调整胰岛素剂量，使血、尿糖逐步趋向正常。胰岛素剂量的调整，应该根据多次血糖监测的结果，尿糖仅作为参考。多数患者的初始剂量偏小，需要逐步加量，但剂量改动不要太频繁，一般3~4天调整一次，并且每次增减以2~4U为宜，并使胰岛素剂量与饮食、运动量保持相对平稳的动态平衡。如果早晨空腹血糖控制不佳，在排除夜间地血糖所引起的苏木杰反应后，需增加晚餐前中效剂量。早餐后和（或）中餐前血糖控制不好要增加早餐前短效剂量。晚餐前血糖控制不满意应增加早餐前中效剂量。反之，如果以上各时象血糖偏低则减少相应时点胰岛素剂量。五、胰岛素治的副作用 1、全身反应：低血糖反应、过敏反应、胰岛素性水肿、屈光不正、高胰岛素血症、肥胖、产生抗体而形成胰岛素抗药性。 2、局部反应：①注射部位皮肤红肿、发热、发痒、皮下有硬结；②皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生。六、各种胰岛素制剂使用时有哪些注意事项（1）只有短效者可以静滴，中效及长效者仅能从皮下或肌肉注射，不能静注或静滴。（2）正规胰岛素近年已制成中性，pH＝7.2～7.4，可与任何其他胰岛素混合使用。（3）在使用高纯度胰岛素时，剂量宜稍减。（4）在配制混合胰岛素时，在抽取时必须先吸正规胰岛素，后吸鱼精蛋白锌胰岛素。（5）胰岛素制剂于高温环境下易于分解失效，故须保存在8-10℃冷藏器内。

临床上有些患者，尿糖阳性而空腹血糖正常或稍高于正常；或空腹血糖正常而餐后血糖增高处于界限状态，为了明确是否为糖尿病，需要做葡萄糖耐量试验（OGTT）以明确诊断，尤其对于有明确的糖尿病家族史者，更需要做此项检查。做葡萄糖耐量试验检查时应注意的问题主要有以下几条：①试验前三天至少每日进食碳水化合物150克。试验前、中禁止吸烟，饮茶、酒、咖啡。②试验前必须禁食8小时以上，但不应超过16小时，可以饮水，试验在上午7~9点进行。③试验时将75克葡萄糖粉溶于300mL温开水中，要在5分钟内服完。自饮第一口糖水起开始计时。分别在空腹和服糖后1、2、3小时准时采血，其中2小时血糖采血时点要求前后误差不超过3分钟。④疾病和创伤，如发热、急性心脑血管病等，使机体处于应激状态，可使血糖暂时升高，糖耐量减低，应待病愈后恢复正常活动时，再做此试验。⑤儿童葡萄糖负荷量按1.75g/kg体重计算，但不超过75克。糖尿病诊断标准与成人同。⑥一般情况下，在诊断糖尿病时，宜采用静脉血浆以常规生化法检测血糖浓度。以血糖监测仪检测毛细血管葡萄糖浓度主要用以监测血糖变化，不作诊断依据。糖尿病筛查的指征无症状未被诊断的人群作糖尿病筛查的指征：1、年龄>45岁，若空腹血糖≥5.6mmol/L或随机血糖≥6.5mmol/L需进一步作糖耐量试验（OGTT）。若正常，每隔2-3年复查。2、年龄<45岁，而具有以下情况者，每隔1年进行一次筛查。< p="">①肥胖≥标准体重20%，或体重指数（BMI）（kg/m2）男≥25，女≥24。②一级亲属有糖尿病史。③有巨大儿（≥4.0kg）分娩史或曾经诊断有妊娠期糖尿病史者。④血压≥140/90mmHg。⑤HDL--C≤0.9mmol/L及（或）甘油三脂≥2.2mmol/L。⑥以往筛查有IFG或IGT。二沙内分泌唐咸玉家庭医生在线医学委员会专家广东省中医院分泌科唐咸玉副主任医师微信号：neifenmitangxianyu

一 概 述糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。现代医学认为本病的发生与慢性高血糖所致的肾小球高滤过、蛋白非酶糖基化、多元醇通路激活、蛋白激酶C活化、细胞外基质积聚以及细胞因子的参与有关，其基本病理表现为肾小球系膜基质增生和肾小球毛细血管基底膜增厚。1型糖尿病患者的糖尿病肾病的发病率为40-50%， 2型糖尿病患者为20-30%。在糖尿病肾病的早期，通过严格控制血糖、血压，可以有效阻止病情的进展。一旦临床肾病发生，则肾功能持续性减退直至终未期肾功能衰竭。至今尚无有效的措施阻止其发生与恶化。目前，糖尿病肾病已成为导致的慢性肾衰的首要因素。中医学虽无糖尿病肾病这一病名，但有消渴病日久并发水肿、尿浊、吐逆、肾消、关格等记载，通过阅读古今文献和糖尿病肾病证候学研究，发现糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、关格等一系列表现均属于肾病范畴，而这种肾病是继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病”较为合理。二 病因病机1 病 因1.1 禀赋不足，肾元亏虚 先天禀赋不足或后天失养，肾元亏虚，肾气不固，气化失司，水液代谢异常，出现水肿、尿浊，而为消渴病肾病。1.2 痰瘀互结，肾络瘀滞 过食肥甘，损伤脾胃，水液代谢障碍，脂膏不化，浊脂为痰；消渴日久，气阴两伤，瘀血内阻，痰瘀阻滞肾络，而为消渴病肾病。1.3 肝肾亏虚，肝阳上亢 情志失调，肝郁化火，灼伤肾阴，肝肾亏虚，肝阳上亢，加重消渴病肾病。1.4 久病入络，浊毒伤肾 消渴病日久，糖毒脂毒，损伤肾络，肾体受损，肾用失司，浊毒内停。2 病机及演变规律2.1 发病之初，病在肝肾，气阴两虚，肾络瘀滞肾主水，司开阖，消渴病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，肾络瘀滞，固摄无权，开阖失司，尿频尿多，尿浊而甜，肝肾同源，精血互化，肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩；阴虚火旺，灼伤目之血络，则眼底出血，视物模糊，肝肾阴虚，阴虚阳亢，头晕、耳鸣，血压偏高；肝肾阴虚，络脉瘀阻，筋脉失养，则肢体麻痛。2.2 病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，肾络瘀阻脾肾阳虚，肾络瘀阻，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水腹水，阳虚不能煦四末，则畏寒肢冷。腰为肾之府，肾气亏虚，故腰膝酸软；脾失健运，故出现纳呆，腹胀，便溏。2.3 病变晚期，肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败肾络瘀结，肾体劳衰，肾用失司，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐，食欲不振；脾肾衰败，浊毒内停，血液化生无源，则见面色萎黄，唇甲舌淡，血虚之候；水湿浊毒上犯，凌心射肺，则心悸气短，胸闷喘憋不能平卧；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，已发展为关格病的终末阶段。3 病位、病性消渴病肾病病位在肾，涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝肾气阴两虚，脾肾气虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。三 诊 断1 临床表现早期糖尿病肾病临床表现不明显，与糖尿病无明显差别；临床肾病的患者可出现水肿、血压升高，可伴有腰酸腿软，倦怠乏力，头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可出现典型的大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水，腹水；肾功能不全氮质血症的患者，可出现贫血，可伴有纳差，甚则恶心呕吐，手足搐搦，合并心衰可出现胸闷，憋气，甚则喘憋不能平卧。另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病植物神经病变的临床表现。2 理化检查2.1 尿微量白蛋白：早期肾病患者表现为尿微量白蛋白增加，>20μg/min，2.2 尿蛋白定量：早期糖尿病肾病尿蛋白定量肾病尿蛋白定量>0.5g/24h。2.3 肾功能：糖尿病肾病肾功能不全出现血肌酐、尿素氮升高。2.4 血常规：糖尿病肾病肾功能不全可出现血红蛋白降低。3 诊断分期标准3.1 诊断标准糖尿病肾病的确诊应综合临床表现、病理检查、糖尿病并发症，肾功能等作出判断。（1）早期糖尿病肾病诊断标准：白蛋白排泄率增加，6个月内连续尿查有2次UAE达20-200μg/min（30-300mg/24h），且排除其他可能引起UAE增加的原因：如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰、酮症酸中毒等。（2）临床糖尿病肾病诊断标准：持续性蛋白尿尿蛋白＞0.5g/24h，连续两次以上，并排除其他可能引起尿蛋白增加的原因（同上）；肾功能呈进行性下降；可伴有糖尿病视网膜病变、水肿、高血压。（3）肾脏组织学检查出现典型的结节性肾小球硬化和电镜见到肾小球毛细血管基膜均匀肥厚。3.2 分期标准丹麦学者Mogensen根据DN患者肾功能和病理改变及临床表现分为5期。Ⅰ 期：以肾小球高滤过、肾体积增大为特征。GFR增高（约150ml/min），尿白蛋白排泄率（UAE）正常，血压正常。肾脏病理：肾小球肥大。GBM和系膜正常。胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。Ⅱ 期：即正常白蛋白尿期。此期GFR增高或正常。UAE正常（＜20μg/min或＜30mg/24h）运动后UAE增高但休息后可恢复，血压可正常或轻度升高。肾脏病理：GBM增厚和系膜基质增加。Ⅲ 期：也叫早期糖尿病肾病（incipientDN）。此期GFR大致正常。UAE20-200μg/min，初期UAE20-70μg/min时，GFR开始下降至接近正常（130ml/min），血压轻高升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出，肾脏病理：GBM增厚和系膜基质明显增高，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。Ⅳ 期：也称临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病（overt DN）。此期GFR开始下降（早期130-70ml/min，后期70-30ml/min），平均每月约下降1ml/min，UAE＞200μg/min，或尿蛋白＞0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，血压增高，GBM明显增厚，系膜基质增宽，肾小球荒废（占36%），约30%DN可出现肾病综合征。即大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症及低蛋白血症。Ⅴ 期：终末期肾衰，尿毒症。GFR＜10ml/min，尿蛋白量可因肾小球荒废而减少，严重高血压。血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，低蛋白血症，水肿，肾小球广泛硬化、荒废。此期病人普遍有食欲减退、恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾，代谢性酸中毒和低钙抽搐，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。4 鉴别诊断确诊糖尿病肾病之前必须除外其他肾病疾病，必要时需要做肾穿刺病理检查。临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变，对没有视网膜病变而病程又短于10年的糖尿病肾病综合征病人，应考虑作肾活检，以除外其他原因的肾小球疾病。四 治 疗1 基础治疗1.1 饮 食：糖尿病肾病患者应予优质低蛋白富含维生素的饮食，植物蛋白如豆类食品应限制。对肾功能正常的糖尿病肾病患者，蛋白质摄入量一般在0.6－0.8g/kg/d。对肾功能不全，肌酐清除率＜30ml/min的患者，蛋白质摄入量＜0.6g/kg/d为好，同时服用α-酮酸。水肿和高血压者应限制钠盐的摄入，氯化钠应＜5g/24h。1.2 运 动：适量活动，不可过劳：糖尿病肾病伴有肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不宜做剧烈活动。1.3 心 理：注意精神调养，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。2 辨证论治消渴病肾病病机特点早期为肝肾气阴两虚，肾络瘀滞，中期为脾肾两虚，肾络瘀阻，晚期为气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停，治疗早期以滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络为法，中期以温肾健脾，益气活血为法，晚期以益气养血，化瘀散结，通腑泻浊为法。2.1 肝肾气阴两虚，肾络瘀滞主 症： 腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，怕热，便干，双目干涩，视物模糊，舌体胖，舌质暗，或有瘀斑瘀点，苔白。脉象：弦细数。治 法： 滋补肝肾，益气养阴，化瘀通络。方 药： 太子参、生黄芪、生地、山萸肉、枸杞子、首乌、丹参、川芎、谷精草。加 减： 燥 热：口干口渴，尿频量多，舌红少津，脉滑数。主方加生石膏、知母、葛根、花粉等；肝郁气滞：口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁，舌暗苔黄，脉沉弦。主方加柴胡、枳壳实各、赤白芍各、佛手、香缘等。2..2 脾肾两虚，肾络瘀阻主 症： 腰膝酸疼，神疲乏力，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，夜尿多。舌体胖有齿印，舌质淡暗或有瘀斑瘀点，苔白。沉细无力。治 法： 温肾健脾，益气活血。方 药： 仙茅、仙灵脾、白术、猪茯苓、芡实、金樱子、生黄芪、当归、川芎、丹参、熟大黄。加 减： 外感热毒：发热恶寒，咽候肿痛，脉浮数，合用银翘散加减；膀胱湿热：尿频急热痛、小腹坠胀，舌苔黄腻，加石苇、生地榆、土茯苓、车前草；肝阳上亢：头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力，主方加天麻、钩藤、杜仲、牛膝。2.3 气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停主 症： 腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，唇甲色淡，心悸喘憋，尿少水肿，纳呆呕恶，大便秘结。舌体胖，舌质暗淡无华，苔厚腻。脉象：沉细无力。治 法： 益气养血，化瘀散结，通腑泻浊。方 药： 生黄芪、当归、卫矛、莪术、瓜蒌、大黄。加 减： 湿热中阻：胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，舌苔黄腻或白腻。主方加藿佩各、苍术、陈皮、半夏、竹茹、黄连；腑实便秘：大便干结，数日不行，舌暗，苔黄燥。加大黄、瓜萎、枳实、生地；浊毒伤血：见鼻衄，齿衄，肌衄等，主方加犀角粉（冲）、三七粉（冲）、生地黄；血虚生风：见震颤，转筋，四肢酸痛，主方加黄芪、当归、白芍、甘草、苡米、木瓜。3 其它疗法（重点写有特色、有效的，否则不写）3.1 中成药： 肝肾气阴两虚，肾络瘀滞证可服用杞菊地黄丸，六味地黄丸，保肾康；脾肾两虚，肾络瘀阻证可服用金匮肾气丸，保肾康；气血阴阳俱虚，肾络瘀结，浊毒内停证可服用当归补血膏，百令胶囊，新清宁片。3.2 中药保留灌肠： 生大黄、蒲公英、牡蛎，浓煎200ml，保留灌肠，每日一次。4 西医治疗原则4.1 优质低蛋白饮食： 对肾功能正常的糖尿病肾病患者，蛋白质摄入量一般在0.6－0.8g/kg/d。对肾功能不全，肌酐清除率＜30ml/min的患者，蛋白质摄入量＜0.6g/kg/d为好，同时服用α-酮酸。水肿和高血压者应限制钠盐的摄入，氯化钠应＜5g/24h。4.2 控制血糖： 糖尿病肾病控制血糖应注意以下问题：（1）双胍类药物易诱发乳酸性中毒，不推荐使用；（2）磺脲类降糖药首选糖适平。优降糖易引起低血糖，不推荐使用。（3）α-糖苷酶抑制剂、格列萘类降糖药可酌情选用。（4）Ccr＜30ml/min，应停用口服降糖药改用胰岛素控制血糖；（5）胰岛素初始剂量以偏小为好，以免发生低血糖。4.3 控制血压： 若糖尿病患者血压＞18.6/12Kpa(140/90mmHg)应采用降压治疗。（1）非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体重、适当运动、情绪稳定。（2）药物治疗：①ACEI或ARB与利尿剂；②CCB与β阻滞剂；③ACEI与CCB；④利尿剂与β阻滞剂。无肾损害及尿蛋白＜1.0g/日的病人，血压应控制达17.3/10.7/Kpa (130/80mmHg)，尿蛋白＞1.0g/日的病人，血压应控制达16.7/10Kpa (125/75mmHg)。4.4 调整血脂： 将血脂控制达标：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇＞1.1mmol/L，甘油三脂＜1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇尤为重要。4.5 肾病综合征的处理： 需先静脉滴注胶体液扩容，在静脉注射袢利尿剂才能获效。①宜首选低分子右旋糖酐（分子量2.0-4.0万道尔顿），此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿。②要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素控制血糖。③若尿量少于400ml/d，要慎用或不用上述胶体液。④若水肿及体腔液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。4.6 透析治疗： 糖尿病肾病透析治疗目前主要有两种方式，即长期血透和不卧床持续腹膜透析（CAPD）。DN透析的时机：SCr>530μmol/l（6mg/dl），CCr肾病出现氮质血症时应避免使用造影剂进行检查。以免造成急性肾衰。（3）调整水电酸碱平衡的紊乱。（4）贫血的治疗：在补充造血原料的基础上，给予促红细胞生成素。

一、胰岛功能测定 包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素及C肽释放试验。1．可以确诊您是否患了糖尿病。2．可以确诊您是属于1型还是2型糖尿病。3．可以了解您的胰岛功能损害程度。4．可以判定您的血糖波动和病情稳定程度，判断治疗效果。二、糖尿病血液血析血糖（包括三餐前血糖、三餐后2小时血糖）、糖化血红蛋白（HbA1c） 可以了解您的血糖控制情况和治疗效果，以便于调整降糖治疗方案。肝、肾功能 可以了解您的肝、肾功能，如果肝肾功能有问题，某些药物不能应用。血脂、血液流变学（即血粘度） 了解有无高脂血症、高粘血症。血电解质（K+、Na+、Cl-）、血酮体、血/尿渗透压 了解有无糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷。血/尿淀粉酶 可以了解有无胰腺炎症。GAD、ICA抗体检测 有助于鉴别糖尿病分型；三、糖尿病尿液分析1．尿常规和尿酮体 可以了解有无糖尿病酮症、糖尿病肾病、泌尿系炎症。2．尿微量白蛋白 应用先进的放免检测技术，可以发现早期糖尿病肾病（这也是治疗的最佳时机）。四、X线胸片 了解心肺情况。五、心电图、心脏B超 可以了解有无心肌缺血、心脏肥大、心律失常等心脏病变。六、肝胆胰双肾B超 判断是否合并有脂肪肝、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、糖尿病肾病、肿瘤等。七、眼底检查 判断有无合并糖尿病视网膜病变、白内障等眼部病变。八、肌电图 判断有无糖尿病周围神经病变。九、经颅多普勒（TCD）、血管彩色超声波 了解有无合并脑动脉硬化、糖尿病周围血管病变等。十、骨密度测定 了解有无骨质疏松。十一、动态血糖仪 俗称“血糖Holter”，通过监测24～72小时内的动态血糖变化，可全面了解患者全天血糖波动情况和趋势，发现未知的高血糖和低血糖，调整和优化治疗方案，也可作为糖尿病各种科研的有力工具，代表了国际上血糖监测的最新水平。